Dra. Polliane Lemos Marques Médica — CRM/SP 214921

Questionário pré-consulta

Nossa consulta vai acontecer em breve, e fico feliz de poder te ajudar. Suas respostas cuidadosas a estas perguntas me ajudam a aproveitar melhor o tempo da nossa consulta e a construir, junto com você, um plano de cuidado individualizado. Muitos tópicos são sensíveis — todas as respostas marcadas como opcionais podem ser deixadas em branco, se você preferir falar sobre isso pessoalmente.

Suas respostas são mantidas em estrita confidencialidade como parte do seu registro médico. Os dados são armazenados de forma criptografada por mim e elas são avaliadas, para fins médicos, com a supervisão do Dr. Marco Abud, com finalidade estritamente terapêutica.
Se você está tendo pensamentos de se machucar ou de suicídio agora: Este formulário não é monitorado em tempo real. Se você está em risco imediato:
  • Se possível, entre em contato com um parente adulto ou cônjuge nesse exato momento, para te levar o mais rápido possível ao pronto-socorro mais próximo. OU
  • Ligue para o CVV (188, gratuito, 24h). OU
  • Vá ao pronto-socorro mais próximo rapidamente. Caso não consiga ir sozinho(a) e não tenha quem chamar, ligue para o SAMU (192).
Encontramos um rascunho salvo de uma sessão anterior.
Etapa 1 de 9

Identificação e contato

Isso me ajuda a fazer perguntas mais relevantes para você mais adiante no formulário (por exemplo, sobre ciclo menstrual ou próstata).

Saúde atual

Durante as últimas DUAS SEMANAS, o quanto você foi perturbado(a) pelos seguintes problemas:

Se você está em risco imediato agora Você não precisa esperar a consulta para pedir ajuda. Se você está em risco imediato:
  • Se possível, entre em contato com um parente adulto ou cônjuge nesse exato momento, para te levar o mais rápido possível ao pronto-socorro mais próximo. OU
  • Ligue para o CVV (188, gratuito, 24h). OU
  • Vá ao pronto-socorro mais próximo rapidamente. Caso não consiga ir sozinho(a) e não tenha quem chamar, ligue para o SAMU (192).
O restante do formulário está pausado por agora. Sua segurança é mais importante do que terminar este questionário. Por favor, entre em contato com alguém ou ligue para um dos números acima antes de continuar. Se isso não reflete mais como você está se sentindo, pode marcar "Não" na pergunta acima para seguir preenchendo.

Hábitos de vida

Histórico de saúde mental

Adicione uma caixa para cada medicação diferente. Deixe em branco as caixas que não usar. Se necessário, adicione mais caixas.

Histórico de saúde geral

Você marcou uso de alguma substância acima — pode detalhar um pouco mais?

Trabalho e relações

História reprodutiva e sexual

Somente mulheres — Saúde da Mulher

História obstétrica

Somente homens — Saúde do Homem

História familiar

Histórico familiar psiquiátrico

Adicione uma caixa para cada parente. Deixe em branco as caixas que não usar. Se necessário, adicione mais caixas.

Histórico familiar geral

Adicione uma caixa para cada parente. Deixe em branco as caixas que não usar. Se necessário, adicione mais caixas.

Expectativas e envio